処方を選んだら、確認票でチェック!!

辛夷清肺湯の確認票

この漢方薬を服用する人についての質問です。

以前に辛夷清肺湯を服用して、気持ちが悪くなったりアレルギー症状(発疹・発赤、かゆみ等)を起こしたりしたことがありますか?

  • いいえ
  • はい

1.今の症状、またはその他の病気で医師の治療を受けていますか?
2.日常的に服用している薬や健康食品、サプリメントがありますか?
3.妊娠中、または妊娠している可能性がありますか?

服用できません

  • すべて「いいえ」
  • 1つ以上「はい」

次のような症状がありますか?
1.鼻づまり 2.慢性鼻炎 3.粘った鼻水 4.副鼻腔炎(ちくのう症)

薬剤師または登録販売者に相談してください
上の3つの質問に該当する方は他の処方も服用できない可能性がありますので、薬剤師、登録販売者に相談してください。

  • すべて「いいえ」
  • 1つ以上「はい」

1.胃腸が弱いですか?
2.冷え症ですか?

服用はおすすめできません*
* 最終的な判断は、薬剤師または登録販売者に相談して決めてください

  • 1つ以上「いいえ」
  • すべて「はい」

平素の体力は虚弱ですか?

服用はおすすめできません*
* 最終的な判断は、薬剤師または登録販売者に相談して決めてください

  • 中等度/充実
  • 虚弱

1.鼻づまりがありますか?
2.鼻水や痰が出る場合、粘っていますか?
3.熱っぽい感じがしますか?

この漢方薬はあなたの体質・症状に合わないかもしれませんが、
あなたの意思により服用可能です

  • 1つ以上「はい」
  • すべて「いいえ」

この漢方薬はあなたの体質・症状に合わないかもしれませんが、
あなたの意思により服用可能です

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