処方を選んだら、確認票でチェック!!

大柴胡湯の確認票

この漢方薬を服用する人についての質問です。

以前に大柴胡湯を服用して、気持ちが悪くなったりアレルギー症状(発疹・ 発赤、かゆみ等)を起こしたりしたことがありますか?

  • いいえ
  • はい

1.今の症状、またはその他の病気で医師の治療を受けていますか?
2.日常的に服用している薬や健康食品、サプリメントがありますか?
3.妊娠中、または妊娠している可能性がありますか?
4.現在、授乳中ですか?

服用できません

  • すべて「いいえ」
  • 1つ以上「はい」

1.以前に大黄を含む漢方薬**を服用して、腹痛や下痢を起こしたことがあり ますか?
2.以前に漢方薬を服用して、むくみを感じたことがありますか?

**該当する商品がわからない場合は、薬剤師または登録販売者にお尋ねください

薬剤師または登録販売者に相談してください
上の4つの質問に該当する方は他の処方も服用できない可能性がありますので、薬剤師、登録販売者に相談してください。
妊娠中または妊娠の可能性がある方は、当帰芍薬散、半夏厚朴湯の確認票もお調べください。
授乳中の方は、この薬を服用しないか、服用期間中は授乳を避けてください。

  • すべて「いいえ」
  • 1つ以上「はい」

次のような症状がありますか?
1.胃のむかつき、吐き気
2.胃痛、胃のつかえ
3.食欲不振
4.血圧が高い
5.便秘がち
6.頭痛、肩こり
7.怒りっぽい、イライラすることがある

服用はおすすめできません*
* 最終的な判断は、薬剤師または登録販売者に相談して決めてください

  • 1つ以上「はい」
  • すべて「いいえ」

下痢をしやすいですか?

服用はおすすめできません*
* 最終的な判断は、薬剤師または登録販売者に相談して決めてください

  • いいえ
  • はい

平素の体力は充実していますか?または虚弱ですか?

服用はおすすめできません*
* 最終的な判断は、薬剤師または登録販売者に相談して決めてください

  • 充実
  • 虚弱
  • わからない

1.わき腹からみぞおちにかけて、なんとなく重苦しい感じがしますか?
2.腹部の緊張感やつかえ(ベルトが苦しい感じ)がありますか?

服用はおすすめできません*
* 最終的な判断は、薬剤師または登録販売者に相談して決めてください

この漢方薬はあなたの体質・症状に合わないかもしれませんが、
あなたの意思により服用可能です

  • 1つ以上「はい」
  • すべて「いいえ」

この漢方薬を服用中は他の下剤 (瀉下剤) は服用しないでください。

この漢方薬はあなたの体質・症状に合わないかもしれませんが、
あなたの意思により服用可能です

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